La Dott.ssa Sara Cardellini, Biologa Nutrizionista presso il ‘San Raffaele’ di Milano, descrive quella che viene definita una vera e propria ‘malattia nella malattia’: la malnutrizione nei pazienti oncologici

‘Conoscere l’Oncologia’ è il format di Italian Medical News dedicato agli approfondimenti oncologici. Per farlo, intervisteremo diversi specialisti provenienti da tutta Italia, trattando numerosi temi riguardanti l’oncologia. In questo nuovo appuntamento trattiamo del rapporto tra nutrizione e oncologia, in particolare sottolineando il problema della malnutrizione. La valutazione nutrizionale costituisce, infatti, un elemento imprescindibile nell’approccio al paziente affetto da patologia oncologica, già nel corso della prima visita. Per questi motivi, la redazione di Italian Medical News ha deciso di intervistare un’esperta del settore: la Dott.ssa Sara Cardellini, Biologa Nutrizionista presso IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano. 

Dottoressa, cosa comporta la malnutrizione nei pazienti oncologici?

“Con malnutrizione si intende una condizione dovuta ad uno squilibrio energetico, proteico o di altri nutrienti. Tale squilibro è responsabile di effetti negativi su composizione corporea e outcome clinico. Nei pazienti oncologici la malnutrizione è descritta come ‘una malattia nella malattia’ dato che compromette lo stato di salute e, se non riconosciuta e correttamente gestita, può penalizzare l’efficacia delle terapie antitumorali; questa problematica porta a comparsa o progressivo peggioramento di astenia, oltre a: riduzione della tolleranza ai trattamenti, prolungamento dei ricoveri ospedalieri, aumento delle complicanze post-operatorie, compromissione della qualità della vita e riduzione della sopravvivenza”.

“Spesso è inizialmente scatenata dal calo di appetito. Questo perché la perdita di tale desiderio purtroppo influisce negativamente sulle porzioni di alimenti introdotte. Di conseguenza, causa progressivamente riduzione del peso corporeo non riuscendo a raggiungere il fabbisogno calorico giornaliero necessario per mantenere l’organismo in forze ed affrontare i trattamenti in programma. La malnutrizione viene innescata anche a seguito dell’insorgenza di nausea, vomito, alterazione dei sapori, sazietà precoce, difficoltà e dolore durante la deglutizione. SI tratta di tutti fattori che incidono sfavorevolmente sull’assunzione di cibo, oltre che sulla qualità di vita in generale e sul performance status (dato che spesso tutto ciò è associato ad ansia e depressione)”.

L’importanza dei supplementi nutrizionali orali (ONS)

Chiarissimo Dottoressa. Come è possibile aiutare i pazienti a raggiungere il loro fabbisogno calorico-proteico giornaliero?

“I supplementi nutrizionali orali (ONS) sono alimenti a fini medici speciali destinati alla prevenzione o al trattamento della malnutrizione calorico-proteica. In particolare, sono utili a tal scopo per permettere ai pazienti di introdurre nutrienti in formula concentrata ad elevata densità calorica. Sono presenti in forma liquida, cremosa o in polvere e sono un valido supporto che può essere utilizzato già dalla diagnosi se il paziente viene valutato in prima visita malnutrito o a rischio di malnutrizione”.

“La tipologia di prodotto si deve scegliere sulla base di eventuale disgeusia e disfagia: la prima consiste in un’alterazione dei sapori, che porta il paziente a non riuscire a tollerare, per esempio, alcuni gusti di integratori; la seconda (disfagia) è invece la difficolta durante la deglutizione. Inoltre, la tipologia di prodotto va riadeguata costantemente sulla base dell’evoluzione dell’andamento ponderale. Può capitare, infatti, che nel corso del trattamento insorgano delle difficoltà nel tollerare consistenze o gusti che a inizio percorso venivano gestiti senza problemi. Senza un cambio di strategia rapido ed efficace, la scarsa compliance da parte del paziente nell’assunzione degli ONS porta ad un peggioramento del suo stato nutrizionale e rende poi ancora più difficile il recupero ponderale”.

Referenze:

1. Muscaritoli M, Lucia S, Farcomeni A et al. Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit: the PreMiO study. Oncotarget. 2017 Aug 10.

2. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer. Clin Nutr 40 2021 mar.

3. Prado, C.M., Laviano, A., Gillis, C. et al. Examining guidelines and new evidence in oncology nutrition: a position paper on gaps and opportunities in multimodal approaches to improve patient care. Support Care Cancer 2021 Nov.

4. Bossi P et al. Malnutrition management in oncology: An expert view on controversial issues and future perspectives. Front Oncol. 2022 Oct. 

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Proseguono gli appuntamenti di ‘Conoscere l’Oncologia’, il format dedicato agli approfondimenti oncologici. Seconda intervista al Dott. Andrea Pietro Sponghini – Responsabile degenza della S.C.D.U. di Oncologia presso l’A.O.U. ‘Maggiore della Carità’ di Novara. Il tema è il tumore del distretto testa-collo

‘Conoscere l’Oncologia’ è il format di Italian Medical News dedicato agli approfondimenti oncologici. Per farlo, intervisteremo diversi specialisti provenienti da tutta Italia, trattando numerosi temi riguardanti l’oncologia. In quest’appuntamento tratteremo di un gruppo di patologie oncologiche che rappresentano circa il 10-12% di tutti i tumori maligni negli uomini e il 4-5% nelle donne: I tumori della testa e del collo. Lo faremo intervistando un esperto del settore: il Dott. Andrea Pietro Sponghini – Responsabile degenza della S.C.D.U. di Oncologia presso l’A.O.U. ‘Maggiore della Carità’ di Novara. Con il Dott. Sponghini di recente abbiamo trattato anche di Counseling in oncologia (intervista che puoi leggere cliccando qui).

Una zona del corpo deputata a tante funzioni

Dottore, quali sono gli organi e le strutture del corpo su cui può insorgere il tumore del distretto testa collo?

“Parliamo di una zona del corpo molto importante perché è deputata a tante funzioni del nostro corpo. Basti pensare alla deglutizione o all’atto di respirare. Inoltre è una zona vascolarizzata, dunque ricca di vasi sanguigni ma anche ricca di ghiandole e quindi di linfonodi. L’esperto che si approccia a trattare una patologia, nel caso specifico quella oncologica, che riguardi questa area sa bene che dunque si tratta di un qualcosa molto importante e delicato per l’essere umano. Bisogna fare delle differenziazioni importanti: il naso faringe, l’orofaringe e l’ipofaringe sono tre componenti che riguardano tutta la zona della faringe, la parte essenziale per la deglutizione; c’è poi tutta la zona del cavo orale, dunque la bocca, la lingua, il palato duro; infine abbiamo le componenti relative alla laringe come la trachea e la tiroide. Tutto il resto del collo è pieno zeppo di linfonodi, cioè di ghiandole che possono ammalarsi dei tumori cosiddetti squamocellulari. Questa è tutta la parte anatomica che riguarda i tumori del distretto testa-collo”. 

Quali sono i sintomi relativi a questa tipologia di tumore?

 “Nonostante non sempre è semplice individuarli, sono due i sintomi principali: disfagia e disfonia. La disfagia è la difficoltà ad ingerire del cibo, o comunque nell’avvertire fastidio nell’atto del mangiare. La disfonia consiste invece nel parlare con una voce modificata, ad esempio rauca o più lieve. Ovviamente tali sintomi diventano preoccupanti quando persistono per alcune settimane. In tutto ciò gioca un ruolo importante il dolore: dolore che può riguardare varie zone (orecchio o naso per fare degli esempi) ma che soprattutto rimane nel tempo. È questo un punto fondamentale dei sintomi: la persistenza nel tempo”.

Fumo, alcol e agenti chimici

 Quali sono invece i principali fattori di rischio?

“Sono i fattori ormai conosciuti da tantissimi anni. Fattori che possono sommarsi come possibilità di aggravamento. In primis menziono il fumo: potremo parlare molto del fumo, tra quantità, qualità, tempo d’espulsione, tutte caratteristiche che incidono. È chiaro che una persona che fuma due pacchetti al giorno da trent’anni presenta molte più probabilità d’insorgenza del tumore testa-collo rispetto a chi fuma due sigarette al giorno. Questo è uno dei fattori di pericolo principali per questo tumore. Il fumo è un rischio che si somma ancora di più nei soggetti che sono forti bevitori. L’abuso di alcol e il fumo rappresentano infatti un mix micidiale per questo tipo di neoplasie. È vero invece il contrario, ovvero che i forti bevitori ma non fumatori non hanno un rischio così elevato come i forti fumatori ma non bevitori. C’è poi tutta una parte particolare relativa alle persone che sono esposte ad agenti chimici: ad esempio quei soggetti che lavorano il cuoio, o le pelli. In questo caso si può parlare di malattie professionali. Ovviamente è possibile in questo caso attuare misure preventive adeguate come maschere protettive”.  

“E’ fondamentale il rapporto tra otorinolaringoiatra e oncologo”

 Come si applica la diagnosi (o le diagnosi) per il tumore del distretto testa-collo?

“Innanzitutto c’è un problema di base che delle volte si verifica: quello di sottostimare eventuali problematiche, dinamica che può provocare un ritardo nella diagnosi. In ogni caso parliamo quasi sempre di diagnosi clinica, è importantissima, ed è dovuta nella maggior parte dei casi ad un incontro con l’otorinolaringoiatra. L’otorino è la prima persona generalmente che da il via all’iter di diagnosi, che in una seconda fase prevede la biopsia che è compito dell’oncologo. C’è poi tutta la parte strumentale che può consistere in una tac, in una risonanza magnetica, ecografia etc. a seconda di quello che è il preciso contesto. È fondamentale dunque il rapporto tra otorinolaringoiatra e oncologo. Devo anche aggiungere che spesso si presenta un ulteriore problema relativo alla diagnosi: ovvero che ci sono alcuni pazienti che, magari per abuso di fumo o di alcol, non sono sensibili e non si accorgono di determinate variazioni/alterazioni riguardanti organi del distretto testa-collo. Questo è un problema da non sottovalutare poiché causa ritardi nella diagnosi”.

Prevenzione e multidisciplinarietà: due concetti fondamentali

 In base a ciò che ci ha appena detto, quanto è importante la prevenzione?

“La prevenzione è praticamente tutto. La cosa principale da attuare è cercare di non esporsi ai fattori di rischio principali. Attenzione, non vuol dire che una persona non può bere un bicchiere di vino o una birra. Parliamo di individui che abusano di alcolici in quantità costante e importante, magari mischiando varie gradazioni e magari sommando il tutto al fumo. Se dunque si attua una prevenzione all’alcol, al fumo, e se aggiungiamo anche un buon igiene orale si crea un’ottima strategia preventiva”.

 È corretto affermare che il tumore testa-collo richiede un approccio multidisciplinare?

“Questa domanda è molto importante. La multidisciplinarietà, concetto oggi molto in voga, nasce proprio per i pazienti affetti da tumore testa-collo. Possiamo infatti definire questa neoplasia come malattia emblematica di una sinergia di specialisti che devono lavorare insieme per risolverla. C’è necessità dunque di tanti supporti: innanzitutto quello nutrizionale. Supporto nutrizionale legato al problema di disfagia, vista la difficoltà del paziente nel deglutire e quindi nel mangiare. Poi il supporto dei radioterapisti, otorini, oncologi, chirurgi maxillo-facciali, anatomopatologi etc. . È dunque una patologia che richiede davvero una multidisciplinarietà. Posso tranquillamente affermare che quando ci riuniamo per discutere dei nostri casi siamo almeno una dozzina di specialisti. Ci sono tante figure insieme che collaborano per poter dare il massimo in termini di cura. Chi si ammala di tumore testa-collo ha sempre avuto il supporto di tanti specialisti”.

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Proseguono gli approfondimenti del format ‘Conoscere l’Oncologia’. Questa volta, insieme all’esperto dottore Domenico Azzarello, trattiamo di tumore del colon-retto.

‘Conoscere l’Oncologia’ è il nuovo format di Italian Medical News dedicato agli approfondimenti oncologici. Per farlo, intervisteremo diversi specialisti provenienti da tutta Italia, trattando numerosi temi riguardanti l’oncologia. L’appuntamento di quest’oggi è dedicato al tumore del colon-retto, patologia oncologica che rappresenta il 10% di tutti i tumori diagnosticati nel mondo, oltre ad essere la seconda più frequente tra i maschi (12%) dopo il tumore della prostata, e tra le femmine (11,2%) dopo il cancro della mammella. (Dati AIOM-AIRTUM 2021). 

Per saperne di più la redazione di Italian Medical News ha intervistato il Dott. Domenico Azzarello, Medico Oncologo e Responsabile del GOM dei Tumori Gastroenterici del Grande Ospedale Metropolitano ‘B-M-M’ di Reggio Calabria.

Una neoplasia che si sviluppa lentamente

Dottore, per cominciare, può spiegarci sinteticamente in cosa consiste il tumore al colon-retto?

“Il tumore del colon-retto è una neoplasia maligna che si sviluppa a causa della poliferazione incontrollata delle cellule epiteliali, della mucosa di rivestimento e della parete interna dell’intestino stesso. Dal punto di vista fisiopatologico il tumore del colon-retto è una neoplasia che si sviluppa molto lentamente, in un arco di tempo che mediamente si aggira intorno ai 10 anni. Questa neoplasia si definisce invece paucisintomatica quando presenta delle metastasi a distanza”.

“Dal lato eziopatogenetico ci sono delle mutazioni genetiche in cui viene coinvolto e alterato il gene APC, gene presente nella mucosa intestinale. Tale mutazione del gene APC comporta innanzitutto la iperplasia dell’epitelio, poi si passa all’ipoventilazione del DNA e si forma il cosiddetto adenoma; siamo ancora in una fase precoce. Successivamente l’adenoma, in seguito ad ulteriori mutazioni, vede coinvolto il gene Ras, e passa dall’essere precoce a gigante, manifestandosi. In questa fase l’adenoma è identificabile tramite esami strumentali. Iin seguito ad ulteriori mutazioni che coinvolgono in primis la proteina p53, l’adenoma si trasforma ancora, diventando a tutti gli effetti un carcinoma. Ancora, in caso di ulteriori mutazioni, il carcinoma può diventare metastatico”. 

“Parliamo di una neoplasia molto rara sotto i 40 anni, mentre ha una maggiore incidenza in un’età compresa tra i 60 e i 75 anni. Ad oggi possiamo affermare che sia l’incidenza quanto la mortalità di questa neoplasia sono in forte calo: la prima perché grazie ai programmi di screening, quindi di diagnosi precoce, si va a individuare quelle mutazioni di cui ho parlato prima, fattore che permette di prendere in tempo una neoplasia; la seconda, la mortalità, si è ridotta (oltre per il prezioso aiuto delle diagnosi precoci) grazie al miglioramento sia delle tecniche chirurgiche che delle terapie farmacologiche. Il tumore del colon si manifesta nel 90% dei casi in forma sporadica mentre nel 10% in forme ereditarie”. 

Differenze tra colon e retto

Chiarissimo dottore. In termini oncologici quando parliamo di tumore al colon includiamo a prescindere anche il retto, o esistono delle differenze?

“Dal punto di vista istopatologico non esiste nessuna differenza. Ma, dal punto di vista di localizzazione anatomica ci sono profonde differenze in quanto il retto non è mobile rispetto al colon ma è racchiuso nel cosiddetto mesoretto. Quest’ultimo è un involucro di fasci fibrovascolari e nervosi che imbriglia il retto. In altre parole, il retto si trova al di fuori del peritoneo, ed è una parte dell’intestino extraepiteliale. Cosa significa questo? Significa che l’approccio terapeutico cambia radicalmente rispetto al tumore del colon. Un approccio che è dunque specifico per il tumore del retto. Questo perché se nel caso di neoplasia al colon lo specialista attua un approccio chirurgico, nel caso del retto si attuano invece trattamenti completamente diversi. Trattamenti come la radio-chemioterapia. Lo si fa innanzitutto per ridurre al massimo il carico di malattia in modo da poter operare in maniera migliore possibile”.

Campanelli di allarme e soggetti a rischio

Quali sono invece i campanelli di allarme relativi al tumore al colon?

“Come detto in precedenza, parliamo di un tumore paucisintomatico nelle fasi iniziali. C’è dunque bisogno di molto tempo prima che si sviluppi: generalmente 10 anni. In ogni caso tra i sintomi più eclatanti posso menzionare innanzitutto la presenza di sangue nelle feci, ovvero il campanello d’allarme per eccellenza del tumore al colon. Poi, possono esserci altri sintomi come il dolore addominale, il tenesmo, alterazione dell’alvo ma anche l’anemia sideropenica. Bisogna tener conto anche che i sintomi dipendono soprattutto dalla localizzazione del tumore”.

Chi sono i soggetti maggiormente a rischio?

“Possiamo dire che il tumore del colon retto è tipico delle società industrializzate. Perché bisogna tener conto di una componente esogena. Questa è caratterizzata dagli stili di vita e trova un’alta incidenza nei paesi industrializzati. Quei paesi in cui l’alimentazione è squilibrata, ricca di acidi grassi, di zuccheri raffinati, povera di scorie e di fibre. Allo stesso tempo spesso ciò coincide in soggetti che praticano una vita sedentaria e/o obesi. Sono tutti fattori predisponenti all’insorgenza della neoplasia di colon-retto”.

L’impatto delle terapie personalizzate

Negli ultimi anni sono cambiati gli approcci terapeutici di questa tipologia di tumore. Può dirci perché?

“Lo scenario che riguarda il trattamento del tumore del colon-retto è radicalmente cambiato negli ultimi 10 anni. Se prima la chemioterapia era standard per tutte le tipologie di pazienti, oggi si parla di terapie personalizzate. Ormai nessun oncologo indirizzerebbe un paziente metastatico a sottoporsi subito ad una chemioterapia prima di aver analizzato l’assetto biomolecolare del tumore stesso. Ricordiamo, infatti, che ogni singolo tumore ha delle proprie caratteristiche. Dunque oggi, si adattano le cosiddette target therapy: questo significa che ci sono alcuni geni (come il gene Ras) che devono essere analizzati prima di iniziare l’eventuale trattamento chemioterapico e biologico. Questo perché se un oncologo si trovasse dinanzi a mutazioni di questi geni, deve assolutamente personalizzare il trattamento attraverso farmaci biologici misti a chemioterapia”.

“Abbiamo due categorie di farmaci biologici: gli anti-EGFR che sono farmaci che agiscono bloccando la funzione del recettore del fattore di crescita epidermoidale (un esempio è cetuximab) e i farmaci anti-VEGF che sono invece contro i fattori di crescita dell’endotelio vasale (un esempio è bevacizumab). Bisogna quindi sempre effettuare terapie mirate”.

“Infine, negli ultimi anni e negli ultimi convegni si parla sempre di più di immunoterapia. Anche nel colon-retto sono stati fatti degli studi che hanno evidenziato come l’instabilità micro-satellitare può essere utilizzata come volano per poter adoperare l’immunoterapia. Infatti nel 4-5% dei casi, il paziente affetto da tumore del colon-retto presenta un’instabilità micro-satellitare. Questo setting di pazienti, anche se minimo, può giovarsi dell’immunoterapia. Sicuramente l’immunoterapia ancora deve svilupparsi maggiormente, ma anche nel tumore del colon-retto si stanno aprendo nuovi scenari che fanno assolutamente ben sperare”.

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